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②ご予約の希望日時　（第３希望までご記入いただけると幸いです）
　2回目以降の方は、90分・120分・150分の施術時間のご希望もご記入ください

③改善を希望される症状や、ご希望の施術内容
（猫背、脳卒中、腰痛など、簡単にお知らせください）

④脳卒中のリハビリをご希望の方は、発症時期、現在の身体能力（杖歩行、屋内伝い歩きなど）、装具（足首のサポーター、ふくらはぎまでの金属の装具など）の有無、を分かる範囲内でご教示ください。

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③ご予約の希望日時　（第３希望までご記入いただけると幸いです）
　2回目以降の方は、90分・120分・150分の施術時間のご希望もご記入ください

④改善を希望される症状や、ご希望の施術内容
（猫背、脳卒中、腰痛など、簡単にお知らせください）

⑤脳卒中のリハビリをご希望の方は、発症時期、現在の身体能力（杖歩行、屋内伝い歩きなど）、装具（足首のサポーター、ふくらはぎまでの金属の装具など）の有無、を分かる範囲内でご教示ください。

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